新型インフルエンザワクチン申込用紙
Fax 052-776-0340
■対象 基礎疾患を有する小児
■申込日
 平成            
■接種希望者 名 前  診察券番号  年令 
  才  ヶ月
@

A

B

C

■接種希望日 □ 金曜日 午後2時50分〜3時30分
□ 土曜日 午後
□ どちらでもよい
■電話番号
■携帯電話番号
接種日が決定次第、通知の葉書を発送いたします。

■〒番号
■住所





■宛名
(保護者名)