FAX 052-776-0340
佐々木こどもクリニック

新型インフルエンザワクチン申込用紙

  基礎疾患を有する小児 

  の所を記入してください。

■ 申込日 平成         

■ 接種を希望する方

■ 接種日が決まり次第、葉書にて通知いたします。


■ 〒番号                  

■ 住所
             
             
             
             
             


■ 宛名(保護者氏名)

                         

@名前                   診察券番号       年令    

A名前                   診察券番号       年令    

B名前                   診察券番号       年令    

■ 接種希望日
    金曜日 午後250分〜320
    土曜日 午後130分〜330
    どちらでもよい


電話                      
  
  携帯